Prävention rezidivierender Rückenschmerzen - Präventionsmaßnahmen in der Arbeitsplatzumgebung

Angesichts ihrer weiten Verbreitung, ihrer gravierenden sozioökonomischen Folgen und der unbefriedigenden therapeutischen Optionen sind so genannte "unspezifische" Rückenschmerzen ein Störungsbild, das einen präventiven Ansatz zur Verringerung des Problems nahe legt. Die Konzeption von wirksamen präventiven Maßnahmen wird jedoch durch die unklare Ätiologie, die Multidimensionalität (biopsychosoziales Modell!) der bekannten Risikofaktoren und die Variabilität des häufig rezidivierenden Störungsbilds erschwert. Entsprechend heterogen sind die verbreiteten Präventionsansätze: Trainings- und Übungsprogramme, Schulungsmaßnahmen, ergonomische Anpassungen, Hilfsmittel (z. B. Stützgürtel) sowie multidimensionale Programme. Die Arbeitsplatzumgebung bietet sich aus zwei Gründen als "Setting" für Präventionsmaßnahmen an: zum einen wird ein großer Teil der Bevölkerung erreicht und zum anderen steht eine Reihe von Risikofaktoren in Zusammenhang mit beruflichen Tätigkeiten.
Vor diesem Hintergrund soll das vorliegende "Assessment" folgende Fragen beantworten: Wie ist die quantitative und qualitative Literaturlage zur Thematik? Welche medizinische Wirksamkeit haben Maßnahmen, die in der Arbeitsplatzumgebung zur Prävention von Rückenschmerzen durchgeführt werden? Wie kosteneffektiv sind solche Maßnahmen? Gibt es Forschungsbedarf? Als Zielgrößen für die Wirksamkeit werden dabei in erster Linie Ausfallzeiten vom Arbeitsplatz sowie die Häufigkeit und Dauer von Rückenschmerzepisoden betrachtet.

Grundlage für das "Assessment" bildet die, nach den methodischen Vorgaben von DAHTA aufgearbeitete, publizierte wissenschaftliche Literatur. Das Vorgehen bei den elektronischen Literaturrecherchen ist im Anhang dokumentiert, zusätzlich wurden Referenzlisten von Übersichtsarbeiten gesichtet. Die Bewertung der methodischen Studienqualität erfolgte mit der Checkliste der GSWG-TAHC (systematische Reviews, HTA-Berichte) bzw. mit dem Jadad-Score (randomisierte kontrollierte Einzelstudien). Aufgrund der hohen Zahl der gefundenen Publikationen basiert das "Assessment" in erster Linie auf Angaben, die systematischen Reviews zu entnehmen waren, ergänzt um die Ergebnisse (kontrollierter) später publizierter Einzelstudien. Aufgrund der geringen Menge verfügbarer ökonomischer Literatur wurde die Bewertung von ökonomischen Aspekten nicht als separater Berichtsteil geführt. Eine systematische Bewertung von ethischen, sozialen und juristischen Technologiefolgen wurde aus Resourcengründen nicht vorgenommen.

Für den Bereich Wirksamkeit von Trainings- und Übungsprogrammen kommt der überwiegende Teil der analysierten Studien zu positiven Ergebnissen. Angesichts der Heterogenität der in den Studien eingesetzten Programme, lässt sich anhand der vorliegenden Daten nicht feststellen, ob die positiven Effekte an eine bestimmte Art, Intensität oder zeitliche Dauer von Training gebunden sind. In der Kategorie Schulung und Information legen die verfügbaren wissenschaftlichen Daten nahe, dass Interventionen, die in Unterrichtsform auf reine Wissensvermittlung zu rückenassoziierten Themen zielen, für die Prävention von Rückenschmerzen am Arbeitsplatz ungeeignet sind. Rückenschulprogramme, die neben theoretischen Instruktionen ihren Schwerpunkt auf einen aktiven Übungsteil legen, haben möglicherweise kurzfristige positive Effekte auf die Inzidenz von neuen Rückenschmerzepisoden. Den für den Bereich Multidisziplinäre Programme gesichteten Studien lassen sich Hinweise entnehmen, dass Programme, die neben Training und Information verhaltenstherapeutische Elemente zur Änderung der Krankheitseinstellung enthalten, im Arbeitsplatzumfeld positive Effekte auf zukünftige Fehlzeiten vom Arbeitsplatz haben. Bisher liegen allerdings nur Informationen für Hochrisikogruppen vor. Die Bewertung von lumbalen Stützgürteln und -miedern kann sich auf Daten aus qualitativ hochwertigen Studien zur Wirksamkeit unter Studienbedingungen (Efficacy) als auch auf Ergebnisse zur Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen (Effectiveness) stützen. In der Zusammenfassung legen die Ergebnisse die Schlussfolgerung nahe, dass lumbale Stützgürtel in der gesunden arbeitenden Bevölkerung keine positiven Effekte auf die Inzidenz von Rückenschmerzepisoden, auf Fehltage vom Arbeitsplatz oder auf die Inzidenz von Arbeitstagen mit Beeinträchtigung haben. Zur Wirksamkeit von "Lifting Teams" in der Krankenpflege sind derzeit keine Daten aus qualitativ hochwertigen kontrollierten Studien verfügbar. Die Ergebnisse von Pilotstudien deuten allerdings an, dass der Ansatz durchaus ein Potential zur Senkung der rückenbedingten Krankheitslast in der Berufsgruppe der Pflegekräfte besitzt. Bei den ergonomischen Präventionsansätzen ist zwischen Settingansätzen, individuellen Ansätzen und der Kombination von beiden zu differenzieren. Die Literaturlage zu reinen Settingansätzen (Modifikation der physikalischen Arbeitsplatzumgebung; Änderung von Produktionsabläufen; organisatorischen Umstrukturierungen) lässt keine belastbaren Schlussfolgerungen zu. Dabei beruht diese Schlussfolgerung nicht auf indifferenten Studienergebnissen, sondern auf dem Fehlen von Studien mit belastbaren Designs. Für die individuellen Ansätze, "körperliches Training" und "Schulungsmaßnahmen" bestätigen sich die oben getroffenen Schlussfolgerungen auch für Programme mit ergonomischen Inhalten. Die deutlichsten Erfolge sind in Hochrisikogruppen durch Programme zu erzielen, die Setting- und individuelle Ansätze miteinander kombinieren (multidimensionale Programme) sowie eine starke partizipatorische Komponente beinhalten. Kaum eine der in dieser Kategorie referierten Studien genügt den klinisch-epidemiologischen Qualitätsstandards, die in der klinischen Medizin, aber auch im Bereich "Public Health" an Interventionsstudien angelegt werden. Hier besteht ein erheblicher methodischer Weiterentwicklungsbedarf. Belastbare und konsistente gesundheitsökonomische Evaluationen sind für keinen der genannten Bereiche verfügbar.

Die Aussagekraft des vorliegenden "Assessments" wird stark limitiert durch die Breite der gewählten Fragestellung. Eine Verfahrensbewertung, überwiegend gestützt auf die Auswertung von Übersichtsarbeiten, verhindert eine differenzierte Auseinandersetzung mit den Zielgruppen für Präventionsmaßnahmen, konkreten Inhalten und Ablauf von Programmen, Effektstärken, sowie fördernden und limitierenden Kontextfaktoren. Die methodische Qualität der analysierten Übersichtsarbeiten ist überwiegend hoch, die methodische Qualität der Einzelstudien (auch der in den Übersichten enthaltenen) dagegen ist sehr variabel. Studien aus dem Bereich der Verhaltensprävention entsprechen am ehesten hohen klinisch-epidemiologischen Qualitätsstandards. Studien, die Settingansätze bewerten, erfüllen nur wenige klinisch-epidemiologische Qualitätskriterien.

Insgesamt betrachtet, sind die wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Wirksamkeit und Kostenwirksamkeit der Rückenschmerzprävention in der Arbeitsplatzumgebung immer noch relativ ungenau. Weiterer, inhaltlicher und methodischer Forschungsbedarf ist in mehreren Bereichen zu erkennen: