Evidenz für Training und Übungen bei LBP

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(Zugriff 10.04.2008)

Evidence für Übungen und Training bei lumbalem Rückenschmerz (LBP)

Luomajoki HA (2002): Was ist die Evidenz für Training und Übungen bei LBP. Manuelle Therapie. 1/2002

H. Luomajoki, PT, MMPA, OMT SVOMPÒ

Hannu Luomajoki
Physiotherapie Reinach
Hauptstr. 60
CH-5734 Reinach

Georg Thieme Verlag

Originalarbeit

Zusammenfassung: Übungen stellen möglicherweise die häufigste physiotherapeutische Maßnahme zur Behandlung des lumbalen Rückenschmerzes dar. Die meisten der benutzten Methoden sind jedoch nicht Evidence based, und die Qualität der Forschung zu diesem Thema ist gering.
Evidence based medicine (EBM) ist in den letzten Jahren immer populärer geworden. Dieser Beitrag stellt eine Metaanalyse veröffentlichter Reviews sowie randomisierter kontrollierter Studien (RCT) zur Wirkung von Training und Übungen bei lumbalen Rückenschmerzen dar.

Schlüsselwörter: Evidence based Medicine -- lumbale Rückenschmerzen -- Training -- Übungen

Summary: Exercise is possibly the most common intervention used by physiotherapists for the treatment of low back pain. Yet most of the methods used are not evidence based and the quality of the research on this topic is low.
Evidence based medicine has become more and more popular over the last years. This article is a metaanalysis of published reviews as well as randomised controlled studies on the effect of training and exercise in low back pain.

Keywords: Evidence based medicine -- low back pain -- training -- exercise

Einleitung

Epidemiologische Studien zeigen, dass nonspezifischer Rückenschmerz (NSLBP) eine 60--80%-ige Prävalenz aufweist, d.h. Rückenschmerz ist fast allgegenwärtig. Trotz größeren Wissens, Spezialisierung und guten Ressourcen für spinale Pathologien im Gesundheitssystem nimmt in den westlichen Gesellschaften die Invalidität durch chronischen Rückenschmerz exponential zu (Waddell 1987 u. 1996).

Obwohl genaue Statistiken fehlen, ist Physiotherapie wohl die am häufigsten angewendete Therapie bei Rückenproblemen. Physiotherapeuten benutzen oft Übungen, entweder alleine oder in Kombination mit anderen Anwendungen, wie z.B. Thermotherapie, Weichteiltechniken oder Manuelle Therapie. Trotz ihrer Beliebtheit bleibt jedoch die Effektivität oft fragwürdig (Koes et al. 1991).

Als Ursache für Rückenschmerz kommen folgende Risikofaktoren infrage (Hilde u. Bo 1998):

• Muskelinaktivität oder Immobilisation;
• Abgeschwächte Muskelkraft und Ausdauer in Rumpf- und Beinmuskulatur;
• Schwache Kondition;
• Hypermobilität der Wirbelsäule;
• Hypomobilität der Hüften;
• Osteoporose;
• Psychische Faktoren.

Hinsichtlich Übungen und Training zur Behandlung von Rückenschmerzen bestehen unterschiedliche Ansichten. Ob die jeweilige Meinung effektiv ist, kann wissenschaftlich nur in einem randomisiert kontrollierten Versuch (RCT) festgestellt werden (Koes et al. 1991).

In der Hierarchie der Evidence ist die Expert opinion auf dem untersten Niveau angesiedelt. Im Gegensatz dazu werden RCT als der beste Beweis betrachtet. Da die RCT im Allgemeinen als Paradigma der Interventionsforschung gelten, kommen sie meistens zum Einsatz, wenn verschiedene Behandlungsansätze untersucht werden (van Tulder et al. 1997a). Handelt es sich bei einer wissenschaftlichen Studie um eine RCT, bedeutet dies jedoch nicht, dass ihre Schlussfolgerungen reliabel sind. Tatsächlich ist die Qualität der RCT bezüglich Rückenschmerz und Training schlecht, und die Aussagen korrelieren mit der Qualität (Koes et al. 1991 u. 995).

Eine physiotherapeutische Methode kann Evidence based genannt werden, wenn die Qualität der Studie gut ist, und die Ergebnisse für die Anwendung sprechen. Die Qualität einer RCT lässt sich anhand einer Bewertungsskala beurteilten (z.B. Cochrane Collaboration, Physiotherapy Evidence Database [PEDro] im Internet).

Zu Rückenschmerz und Training wurden bereits einige kritische Reviews veröffentlicht (z.B. Koes et al. 1991, Faas 1996, van Tulder et al. 1997 u. 2000, Hilde u. Bo 1999), die alle die RCT anhand einer Skala von 0--100 bewerten. Die Qualität einer RCT ist gut, wenn sie über 50% der Punkte erzielte. Ohne nummerische Bewertung publizierte Reviews sind qualitativ schlecht (z.B. Maher et al. 1999, Nordin u. Campello 1999).

Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Evidence zu Rückenschmerz und Übungen, Training oder Aktivierung zu sammeln und zusammenzustellen. Die nach 1995 veröffentlichten und noch nicht an anderer Stelle bewerteten werden ebenso wie die früher publizierten RCT kritisch beurteilt. Nicht nur die interne Validität der Studien, sondern auch die angewendeten Übungen werden diskutiert und das Niveau der Evidence determiniert.

Die Arbeit umfasst folgende Fragen:

• Wie ist die Evidence für Übungen in den verschiedenen Phasen der Rückenschmerzen?
• Wie ist die Qualität der veröffentlichten Studien zu bewerten?
• Wie hoch ist die Korrelation zwischen 2 verschiedenen Bewertungsskalen (PEDro und Koes-Skala)?
• Welche Übungen wurden bei den Studien angewendet?

Methoden

Die nach den Richtlinien der Cochrane Collaboration (CC) Rücken Review Gruppe für spinale Leiden (van Tulder et al. 1999) adaptierte Suche wurde in den Databases von MEDLINE und CINAHL vorgenommen. Die Suchwörter sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Hier Tab. 1

Tabelle 1 Suchstrategie für die CINAHL- und MEDLINE-Databases (RCT 1990--2001; adaptiert nach der Cochrane Collaboration Back Review Group, aus: van Tulder et al. Method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration back review group for spinal disorders. Spine. 1997;20:2323-2330)

Nr.	Suchwörter
1.	#1 randomized controlled trials
2.	#2 controlled clinical trial
3.	#3 random allocation
4.	#4 double blind method
5.	#5 single blind method
6.	#6 #1 or #2 or #3 or #4 or #5
7.	#7 animal not (animal and human)
8.	#8 #6 not #7
9.	#9 clinical trial*
10.	#10 placebo
11.	#11 random*
12.	#12 research design
13.	#13 volunteer*
14.	#14 #9 or #10 or #11 or #12 or #13
15.	#15 #14 not #7
16.	#16 #15 not #8
17.	#17 #8 or #16
18.	#18 back
19.	#19 back pain
20.	#20 low back pain
21.	#21 #18 or #19 or #20
22.	#22 exercise therapy
23.	#23 exercise*
24.	#24 #22 or #23
25.	#25 #21 and #24
26.	#25 #21 and #24
27.	#26 #17 and #25

Bei den CC- und PEDro-Databases waren die Suchwörter Back pain und Exercise.

Einschlusskriterien

RCT und Review-Artikel.

Rückenschmerz, lumbaler und unspezifischer Rückenschmerz mit oder ohne Ausstrahlung in die Beine.

Akute, subakute, chronische oder spezifische Rückenschmerzen.

Der Artikel muss mindestens eine der folgenden Anwendungen beinhalten: Übungen, Training, Aktivierung, Automobilisation, Stretching oder Muskelkräftigung.

Kointerventionen (z.B. Mobilisation, Manipulation, Medikamente, kognitiv-behaviorale Therapie, physikalische Maßnahmen) wurden akzeptiert, wenn Training ein Bestandteil der Studie war.

Ausschlusskriterien

Artikel ohne Übungen als Bestandteil der Studie, sodass keine Schlussfolgerung zu deren Effektivität vorlag.

Bereits bewertete Reviews.

Arbeiten, die zwar alle Einschlusskriterien erfüllten, jedoch keine RCT waren.

Mehr als 10 Jahre alte Reviews.

Reviews, in denen Training/Übungen nicht klar deklariert waren.

Tabelle 2 Stufen der Evidence (aus: van Tulder et al. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. Spine. 1997;18:2128--2156)

Stufe der Evidence	Quantität/Qualität
starke Evidence	mehrere relevante RCT von hoher Qualität
mittlere Evidence	1 relevante RCT von hoher Qualität RCT + 1 oder mehrere RCT von geringer Qualität
begrenzte Evidence	nur 1 relevante RCT von hoher Qualität oder mehrere RCT von geringer Qualität
keine Evidence	nur 1 relevante RCT von schlechter Qualität oder keine relevante RCT oder mit gegensätzlichen Aussagen

Methodologische Qualität der Studien und der Bewertungsskalen

Zur Bewertung der methodologischen Qualität der Studien wurden verschiedene Skalen benutzt. Für die Reviews wurde eine neue, nach Crombie (1998) und van Tulder (1997) adaptierte nummerische Skala entwickelt, die hier zum 1. Mal angewendet wurde.

Für die RCT kamen 2 verschiedene Skalen zum Einsatz, weil die zuerst benutzte neue PEDro Skala (0--11 Punkte) bessere Resultate zeigte als in den früheren Reviews festgestellt worden war. Daher war keine Aussage darüber möglich, ob das Niveau gestiegen oder die besseren Ergebnisse infolge von Skalenverzerrung zustande kamen. Aus diesem Grund wurden die Studien auch mittels der von Koes et al. (1991) und Faas (1996) angewendeten Skala (0--100 Punkte)verglichen.

Ergebnisse

Die Studie wurde zum 1. Mal im August

1999 durchgeführt; ein Update folgte im Juli 2001. Die Suche zeigt folgende Resultate (Tab. 3 u. 4):

Tabelle 3 Frühere Reviews

	Autoren	Jahr	Land	Hintergrund	RCT ges.	Zeitraum	Andere Maßnahmen	Patientgruppen	Bewertung/Qualität	Gute Qualität
1.	Faas	1996	NL	MD, PhD Epid.	11	1991--95	nein	- akut - subakut - chronisch	ja; 0--100	5 von 11 RCT
2.	Hilde u. Bo	1998	NOR	PT	9	1966--90	nein	chronisch	ja; 0--103	3 von 9
3.	Koes et al.	1991	NL	MA, PhD, Epid.	16	1966--90	nein	- akut - subakut - chronisch	ja; 0--100	4 von 16
4.	Maher et al.	1999	AUS	PT, PhD	62	1966--97	Übungen oder Aktivität	- akut - subakut - chronisch - Prävention - gemischt - spezifisch	nein
5.	Nordin u. Campello	1999	USA	PT, DrSci	16	1987--97	Übungen und Anwendungen	- akut - subakut - chronisch	nein
6.	Protas	1996	USA	PT	25	1977--93	Aerobic	chronisch	nein
7.	van Poppel et al.	1997	NL	Epid.	11, 3 davon an Übungen	1966--96	- Übungen - Korsetts - Ausbildung	Prävention	ja; valide 0--7 bzw. 0--100	0 von 3
8.	Scheer et al.	1997	USA	MD	9	1975--93	kognitiv-behavioraleTher/Übungen	- subakut - chronisch	ja; 0--26	5 von 9
9.	Scheer et al.	1995	USA	MD	4	1975--93	- Übungen - Bettruhe - Manipulation - Rückenschule - Case Management	akut	ja; 0--26	4 von 4
10.	van Tulder et al.	1997	NL	PhD, Epid.	> 100, davon 26 an Übungen	1966--95	versch. konservative Therapien	- akut - chronisch	ja; 0--100	5 von 26
11.	van Tulder et al.	2000	NL	PhD, Epid.	39	1966--99	- Übungen - NSLBP	- akut - chronisch	ja; 0--9	16 von 39

Hier Tab. 4

Tabelle 4 RCT in früheren Reviews

Autor	Jahr	Patienten	Ergebnis	Qualität
Bergquist u. Larsson	1977	akut	positiv	schlecht
Nwuga u. Nwuga	1985	akut	positiv	schlecht
Stankovic u. Johnell	1990	akut	positiv	gut
Delitto et al.	1993	akut	positiv	schlecht
Stankovic u. Johnell	1995	akut	positiv	schlecht
Davies et al.	1979	akut	negativ	schlecht
Nwuga	1982	akut	negativ	schlecht
Farrell u. Twomey	1982	akut	negativ	schlecht
Waterworth u. Hunter	1985	akut	negativ	gut
Evans et al.	1987	akut	negativ	gut
Faas et al.	1993	akut	negativ	gut
Malmivaara et al.	1995	akut	negativ	gut
Kendall u. Jenkins	1968	chronisch	positiv	schlecht
Lidström u. Zachrisson	1970	chronisch	positiv	schlecht
Manniche et al.	1988	chronisch	positiv	gut
Deyo et al.	1990	chronisch	positiv	gut
Lindström et al.	1992	chronisch	positiv	gut
Hansen et al.	1993	chronisch	positiv	gut
Risch et al.	1993	chronisch	positiv	schlecht
Timm	1994	chronisch	positiv	schlecht
Frost et al.	1995	chronisch	positiv	schlecht
White	1966	chronisch	negativ	schlecht
Martin et al.	1980	chronisch	negativ	schlecht
Buswell	1982	chronisch	negativ	schlecht
Turner et al.	1990	chronisch	negativ	schlecht
Elnaggar et al.	1991	chronisch	negativ	schlecht
Manniche et al.	1993	chronisch	negativ	gut
Sachs et al.	1994	chronisch	negativ	schlecht
Johanssen et al.	1995	chronisch	negativ	schlecht
Aberg	1982	chronisch	unklar	schlecht
Spratt	1993	chronisch	unklar	schlecht
Coxhead et al.	1981	Ischias	negativ	gut
Zylbergold u. Piper	1981	lumbale Bandscheibe	negativ	schlecht
Donchin et al.	1990	Prävention	positiv	schlecht
Kellet et al.	1991	Prävention	positiv	gut
Gundewall et al.	1993	Prävention	positiv	schlecht

Frühere Reviews

Es wurden 11 nach 1990 publizierte Review-Artikel gefunden, von denen bei 8 eine Bewertungsskala benutzt wurde. Bei 3 weiteren Reviews kam keine nummerische Bewertung zum Einsatz, sodass die Aussagekraft minimal ist.

Die meisten gefundenen Reviews stellten eine schlechte Qualität der Studien sowie eine geringe Evidence für Training/Übungen bei Rückenschmerzen fest. Die früheren Studien umfassten insgesamt 36 RCT, von denen 12 mit guter Qualität (mindestens 1 Bewertung über 50% der Maximalpunktzahl) abschnitten (Tab. 5).

Hier Tab. 5

Tabelle 5 Studien mit guter Qualität in früheren Reviews (mehr als 50% der Punkte in mind. 1 Review; ADL = Activities of daily living; ZZA = zurück zur Arbeit; SLR = Straight leg raise; NSAID = Non-steroidale antiinflammatorische Medikamente)

Autoren	Jahr	Patienten	Maßnahmen	Ergebnis
Stankovic u. Johnell	1990	- akut - n = 93	1. McKenzie-Extension + Instruktionen: n = 47 2. kleine Rückenschule: n = 46	positiv: - weniger Krankentage u. Schmerz - weniger Rezidive - bessere Bewegung
Faas et al.	1993	- akut - n = 471	1. Normales Prozedere: n = 155 2. Plazebo: n = 162 3. leichte Übungen + Instruktionen 2x 20 Min/Wo.: n = 154	negativ: - keine signifikanten Differenzen - Übungen bei akuten Schmerzen nicht nützlich
Evans et al.	1987	- akut - n = 252	1. Flex.-Übungen 20 Min./Tag über 2 Mon. + Instruktionen: n = 65 2. wie oben + mind. 4 Tage Bettruhe: n = 62 3. Bettruhe: n = 60 4. Kontrollgruppe: n = 65	negativ: - Übungsgruppe schneller ohne Medikamente - kein Unterschied bei Schmerz, ADL, Bewegung, SLR
Malmivaara et al.	1995	- akut - n = 186	1. 2 Tage Bettruhe: n = 67 2. Ext.- + Lateralfl.-Übungen: n = 52 3. Kontrolle, rasche Rückkehr zu ADL: n = 67	negativ: - Kontrollgruppe bei Schmerz u. Behinderung am besten - Bewegung nicht nützlich
Waterworth u. Hunter	1985	- akut - n = 108	1. NSAID: n = 36 2. 1 Wo. tägl. PT + Fl./Ext.-Üb.: n = 34 3. 1 Wo. tägl. Manipulation + McKenzie: n = 38	negativ: - Medikamentengruppe hat am wenigsten Schmerz u. ZZA - Gruppe 2 u. 3 zeigen keine Unterschiede
Deyo et al.	1990	- chronisch - n = 125	1. Stretching + TENS: n = 34 2. Stretching + Plazebo-TENS u : n = 29 3. TENS: n = 31 4. Plazebo-TENS u : n = 31	positiv: Übungsgruppe hat bessere Schmerzreduktion
Hansen et al.	1993	- chronisch - n = 169	1. 4 Wo. lang 8-mal je 1 Std. dynamische Rückenüb.: n = 56 2. Standard Physiotherapie Aufwand wie in Massnahme 1. N=54 3. Plazebo: n = 59	positiv: - Frauen besser bei Maßnahme 1 - Männer besser bei Maßnahme 2 - Gruppe 1 u. 2 besser als 3
Manniche et al.	1988	- chronisch - n = 102	1. 3 Mon. lang 30-mal Wärme + Massage + isometr. Üb.: n = 35 2. 3 Mon. lang 30-mal je 1 Std. intensive Üb.: n = 35 3. Plazebo, 20% d. Maßnahme 2: n = 35	positiv: - Gruppe 2 zeigt deutl. weniger Schmerz - weniger behindert
Manniche et al.	1993	- postoperative Bandscheibenpatienten - n = 47	1. 3 Mon. lang 2-mal/Wo. intensive Ext.-Üb. d. Rückens: n = 26 2. wie unter 1, aber ohne Hyperextension: n = 21	positiv: - keine Unterschiede zw. den Gruppen - signifikant weniger Schmerz - bessere isometrische Kraft - Bewegung besser in Gruppe 2
Lindström et al.	1992	- subakut - n = 98	1.Training, Rückenschule, kognitive Behavioral-programm: n = 49 2. Kontrolle: n = 49	positiv: - 1 Wo. früher ZZA - Bewegung und Kraft in Gruppe 1 signifikant besser
Coxhead et al.	1981	- Ischias - n = 192	1. Übungen, Traktion, Manipulation: n = 150 2. Kontrolle: n = 142	negativ: keine signifikanten Unterschiede
Kellet et al.	1991	- Prävention - n = 111	1. 30 min/Wo Übungen + Heimprogramm 1,5 J. lang n = 58 2. Kontrolle: n = 53	positiv: - in Gruppe 1 Krankentage zu 50% reduziert - in Gruppe 2 Krankentage zu 65% erhöht

Methodologische Qualität der RCT von 1995--2001

Insgesamt wurden 26 von 1995--2001 veröffentlichte RCT gefunden, die den Einschlusskriterien entsprachen (Tab. 6).

Hier Tab. 6

Tabelle 6 RCT von 1995--2001 (ADL = Activities of daily living; ZZA = zurück zur Arbeit; FABQ=Fear avoidance beliefs questionnaire; pos./neg./neutr. = Ergebnis bzgl. Training)

Autoren	Jahr	Land	Population	Zeit/Follow-up	Gruppen	Ergebnis
Bendix et al., MD	1996	DK	- chronisch - n = 106	- 3 Wo. - 4 Mon.	1. 3 Wo. lang intensives Programm (39 Std./Wo.) 2. Kontrolle: keine Maßnahmen	positiv: - ZZA: 64% (Intensivprogr.); 28% (Kontrollgr.) - Kontakte: 1,6; 5,3 - Schmerz: 5,7; 6,9 - Behinderung: 12,1; 16,8 - Ausdauer: 38 s; 13 s
Bendix et al., MD	1997	DK	- chronisch - n = 123	- 6 Wo. - 12 Mon.	1. 3 Wo. lang intensives Programm (39 Std./Wo.) + 3 Wo. lang 1 Tg./Wo. 2. 6 Wo. langTraining + Rückenschule (2 Std. x 2/Wo.) 3. Schmerzmanagement (2,5 Std./Wo.) + Training (2x 2 Std./Wo.)	positiv: - Kontrollgr.: 4,5; 11,8; 12,0 - Krankentage: 52; 100; 295 - Schmerz: 3,3; 5,3; 6,5 - Behinderung: 8,9; 13,7; 16,4
Bendix et al., MD	2000	DK	- chronisch - n = 138	- 6 Wo. - 12 Mon.	1. 3 Wo. lang funkt. Rehabilitation (39 Std./Wo.) + 3 Tge. 2. 8 Wo. lang ambulant intensives Training (3x 1,5 Std.)	positiv: - AF: 28 auf 36; 21 auf 51 - Schmerz: keine signifil. Unterschiede
Bentsen et al., MD	1997	S	- n = 74 - 57 J. - Frauen	- 3 bzw. 12 Mon. - 3 J.	1. 3 Mon. lang Fitnessprogr. (2x 0,5Std./Wo.) + 9 Mon. lang Heimprogr. 2. Heimprogr.	neutral: - Krankentage: keine signifik. Änderung - Funktion: keine Änderung - Kontakte: nach 12 Mon. 26%, 3 J. 39% (beide Gruppen)
Bronfort et al., D.C.	1996	USA	- n = 174 - NSLBP	- 5 bzw. 11 Wo. - 12 Mon.	1. 9 Wo. lang SMT + Kraft (2x 1 Std./Wo. Rumpfmuskulatur) 2. SMT + Stretching wie unter 1. 3. Kraft wie unter 1. + NSAID	neutral: - nach 11 Wo. zeigen alle Gruppen Schmerzreduktion von 5,3 auf 3,0 - Behinderung: Reduktion von 33 auf 17 - Kraftgruppe: 1 + 32--141% - Krankentage: nach 1 J. keine Untershciede
Danielsen et al., PT	2000	NOR	- postoperativ - n = 65	- 8 Wo. - 6 bzw. 12 Mon.	1. 8 Wo. lang (3x 1 Std.) intensives Krafttraining 2. leichtes Heimprogr.	neutral: - in Gruppe 1 nach 6 Mon. weniger Schmerz - sonst keine signifik. Unterschiede
Dettori et al., PT	1995	USA*	- akut - n = 159	- 1--8 Wo. - 6 bzw. 12 Mon.	1. Flex.-Übungen + Haltung 2. Ext.-Übungen + Haltung 3. Kontrolle, keine Übungen, keine Haltung	neutral: - keine signifik. Unterschiede zw. den Übungsgr.Gruppen - nach 8 Wo. Gr. 1 u. 2 besser als Kontrollgr.
Friedrich et al., MD	1998	AUT	- chronisch -n = 92	- 4 Wo. - 4 bzw. 12 Mon.	1. 10x Übungen (je 25 Min. lang 2--3x/Wo.) 2. 10x Übungen + Motivation	neutral: - nach 12 Mon. zeigt Motivationsgr. weniger Schmerz u. Behinderung - ZZA u. Bewegung: keine Unterschiede
Frost et al., PT	1998	UK	- chrosisch - n = 81	- 4 Wo. - 2 J.	1. 8x Fitness + Rückenschule 2. Kontrolle, Rückenschule	positiv: - Behinderung: Gr. 1 nach 2 J. 7,7% besser; Gr. 2 nach 2 J. 2,4% besser
Hagen et al., MD	2000	NOR	- subakut - n = 457	- 1 Besuch - 12 Mon.	1. 1 Besuch: Untersuchung, Information, Aktivität 2. Kontrolle, keine Maßnahmen	positiv: ZZA: - nach 3 Mon.: 51%, 35% - nach 6 Mon.: 61%, 41% - nach 12 Mon.: 68%, 56%
Hides et al., PT, PhD	1996	AUS	akut	- 4 Wo. - 8 Wo.	1. Spez. Stabilisation + Ausbildung des M. multifidus 2. normales Prozedere	neutral: - keine Unterschiede b. Schmerz, Bewegung, Behinderung - Größe des M. multufidus in Gruppe 1 signifik. besser
Hides et al., PT, PhD	2001	AUS	akut	Follow-up: 1 u. 3 J.	wie 1996	positiv: - Rezidive nach 12 Mon.: 2,8; 4,2 - Rezidive nach 3 J.: 4,6; 5 - Kontakte nach 12 Mon.: 15%; 42% - Kontakte nach 3 J.: 20%; 25%
Indahl et al., MD	1995	NOR	- subakut-chronisch - n = 489	- 3 Besuche - 200 Tge.	1. Erklärung, Empfehlung zu Aktivität 2. Kontrolle, keine Maßnahmen	positiv: ZZA nach nach 200 Tge: - 70% in Gr. 1 - 40% in Kontrollgr.
Indahl et al., MD	1998	NOR	- subakut-chronisch - n = 489	Follow-up: 5 J.	wie 1995	positiv: - Krankentage nach 5 J.: 9%; 34% - weniger Rezidive in Gr. 1
Kankaanpää et al., MD	1999	FIN	- chronisch - n = 59	- 12 Wo. - 6 bzw. 12 Mon.	1. 12 Wo. lang aktive Rehabilitation (2x 1,5 Std./Wo.) 2. Kontrolle; 4 Wo. lang Massage 1x/Wo.	positiv: nach 6 Mon. Schmerz, Behinderung, Kraft u. Ausdauer d. Rückenmusklen signifik. besser
Klaber Moffatt, PT	1999	UK	- subakut-chronisch - n = 187	- 4 Wo. - 6 bzw. 12 Mon.	1. 4 Wo. lang Fitness (2x 1 Std./Wo.) + kognitiv-behaviorale Therapie 2. Kontrolle, normales Prozedere	positiv: - nach 1 J. Schmerz u. Behinderung besser - Krankentage: 378, 607 - geringe Besserung in Gr. 2
Kuukkanen u. Mälkia, PT	1996	FIN	- chronisch - n = 90	- 3 Mon. - 12 Mon.	1. 3 Mon. lang MTT (2x/Wo.) + Heimprogr. 2. Heimprogr. 3. Kontrolle, keine Maßnahmen	positiv: - Kraft u. Ausdauer: signifik. besser in Gr. 1 - Schmerz u. Behinderung: signifik. geringer in Gr. 1 u. 2
Ljunggren et al., PT	1997	NOR	- LBP - n = 153	- 12 Mon. - 12 Mon.	1. TerapiMaster u -Übungen (1 J. lang Heimprogr.) 2. 1 J. lang Heimprogr.	neutral: - Krankentage: in beiden Gr. Reduktion von 75--80% - Zufriedenheit der Pat.: in beiden Gr. sehr hoch
Lönn et al., PT	1999	NOR	- sekundär-präventiv - n = 81	- 13 Wo. - 12 Mon.	1. aktive Rückenschule (2x 1 Std./Wo.) 2. Kontrolle, keine Maßnahmen	positiv: - Krankentage: geringer u. kürzer - Schmerz: weniger - Funktion: in Gr. 1 besser
Mannion et al., PhD	1999	CH	- chronisch - n = 148	- 3 Mon. - 6 Mon.	Moderne individuelle PT (2x 30 Min./Wo.) 2. Gerätetraining (2x 1 Std./Wo.) 3. Aerobic 2x1St/Wo	neutral: - ADL, FABQ, Bewegung, Kraft: in allen Gr. signifik. besser - keine signifik. Unterschiede zw. den Gr. / Kosten 960/1120/288 Sfr Aerobic am billigsten
Möller et al., MD	2000	S	- Spondylolisthesis - n = 111	- 1 J. - 2 J.	1. Operation: spinale Fusion (77 Pat.) 2. 1 J. lang aktives Training (2--3x/Wo.)	negativ: - Schmerz u. Behinderung: nach 2 J. weniger in Gr. 1 - Follow-up
McIlveen u. Robertson; PT	1998	AUS	- chronisch - n = 109	4 Wo.	1. Hydrotherapiegruppe (2x/Wo.) 2. Kontrolle, keine Maßnahmen	positiv: - Funktion: signifik. Besser in Gr. 1 - Schmerz u. Behinderung: geringer
O'Sullivan et al., PT	1997	AUS	- Spondylolisthesis - n = 41	- 10 Wo. - 3, 6 bzw. 30 Mon.	1. 10 Wo. lang spez. Stabilisationsprogr. 2. Kontrolle, normales Prozedere	positiv: - Bewegung: besser - Schmerz: Reduktion von 59 auf 26
Soukup et al., PT	1999	NOR	- sekundär-präventiv - n = 77	- 13 Wo. - 5 bzw. 12 Mon.	1. Mensendieck-Übungsgruppe (20x 1 Std., 2x/Wo.) 2. Kontrolle, keine Maßnahmen	positiv: - Rezidive: 32%; 57% - Krankentage: 299; 416 - Schmerz: signifik. weniger in beiden Gr. - sonst keine signifik. Unterschiede
Snook et al.. PT, PhD	1998	USA	- NSLBP - n = 85	6 Mon.	1. Vermeidung von Fles. frühmorgens 2. Kontrolle, Plazebo-Übungen u	positiv: in Gr. 1 signifik. Verbesserung bei Schmerz, Behinderung, Schädigungen, Medikamenteneinnahme
Torstensen et al., PT	1998	NOR	- chronisch - n = 208	- 12 Wo. - 12 Mon.	1. MTT (36x) 2. Konventionelle PT (36x) 3. Kontrolle, Laufen (3x 1 Std./Wo.)	positiv: - Schmerz, Behinderung, Zufriedenheit d. Pat.: signifik. Verbesserung in Gr. 1 u. 2 - Kostenersparnis: US$ 120.000--250.000

Die Bewertung der RCT ergab ein anderes Bild als bei den früheren Reviews (Tab. 7). Koes et al. (1991) fanden nur 4 von 16 RCT (25%) mit guter Qualität, bei Faas (1996) waren es 5 von 11 (45%). Von den 1995--1999 veröffentlichten RCT erreichten 9 von 12 Studien (64%) mehr als 50% der Maximalpunktzahl und können so als qualitativ gut bezeichnet werden. Alle 12 nach 1999 veröffentlichten Studien (100%) erreichten auf mindestens einer der beiden Skalen über 50% der Maximalpunktzahl.

Hier Tab. 7

Tabelle 7a Bewertung der RCT Pearsons Korrelationskoeffizient = 0,71)

Autor	Jahr		Summe
			PEDro (max. 11)	Koes (max. 100)
Bronfort et al.	1996		8	79
Danielsen et al.	2000		9	62
Torstensen et al.	1998		7	65
Hides et al.	2001		8	65
Klaber-Moffett et al.	1999		8	65
Bendix et al.	1996		6	61
Indahl et al.	1998		8	59
Frost et al.	1998		8	58
Friedrich et al.	1998		7	57
Indahl et al.	1995		8	57
Hides et al.	1996		8	60
O'Sullivan et al.	1998		7	57
Mannion et al.	1999		6	56
Möller et al.	2000		7	52
Bendix et al.	2000		6	60
Dettori et al.	1995		6	56
Hagen et al.	2000		6	54
Bendix et al.	1997		6	55
Kankaanpää et al.	1999		6	47
Lönn et al.	1999		6	46
Soukup et al.	1999		6	40
McIlveen u. Robertson	1998		5	49
Snook et al.	1998		5	48
Ljunggren et al.	1997		6	47
Kuukkanen u. Mälkiä	1996		5	45
Bentsen et al.	1997		6	42

 

Tafel 7 b. Vergleich der Skalen geplottet

 

Tafel 8. Die Entwicklung der Anzahl (blau) und Qualität (violett) der Studien

Verschiedene Phasen des Rückenschmerzes und deren Maßnahmen

Im Folgenden werden die Ergebnisse nach den Schmerzphasen und dem Übungstyp eingeordnet. Dabei ist zu beachten, dass die Resultate der bewerteten Reviews jeweils übernommen wurden. Hatten die Autoren eines Reviews die RCT als qualitativ gut bewertet, wurde dies auch so akzeptiert.

Nonspezifischer lumbaler Rückenschmerz (NSLBP)

Akut

Es besteht eine starke Evidence, dass gemischte, unspezifische und nicht individuell angepasste Übungsprogramme bei akuten Rückenschmerzen keine besseren Wirkungen als Medikamente oder Ruhe erzielen (Nwuga 1982, Waterworth u. Hunter 1985, Faas et al. 1993, Malmivaara et al. 1993, Bergquist u. Larsson 1977). Außerdem sind Flexionsübungen nach Williams oder Kendall bei akutem Rückenschmerz unwirksam (Farrell u. Twomey 1982, Nwuga u. Nwuga 1985, Evans et al. 1987, Delitto et al. 1993, Dettori et al. 1995).

Eingeschränkte bis mittlere Evidence

findet sich für McKenzies Extensionsübungen bei akutem lumbalen Rückenschmerz (Nwuga u. Nwuga 1985, Stankovic u. Johnell 1990 u. 1995, Delitto et al. 1993, Snook et al. 1998), weil es auch widersprüchliche Ergebnisse gibt (Davies et al. 1979, Dettori et al. 1995).

Chronisch

Eine starke Evidence besteht für intensives Training bei chronischem Rückenschmerz. Dieses sollte ein mindestens 3 Wochen dauerndes stationäres Ganztagesprogramm mit Krafttraining, Stretching, Rückenschule und Work hardening (Bendix et al. 1996, 1997 u. 2000) oder mindestens 4 Wochen lang 2-mal wöchentlich 1 Stunde Öfeldt-Übungen (Trunk lift prone, leg lift prone, pull down) für die Rückenmuskulatur beinhalten (Manniche 1988, Hansen et al. 1993).

Gleich gute Resultate lassen sich mit einer über 4 Monate 3-mal wöchentlich 1 Stunde stattfindenden MTT-Gruppe (Kuukkanen u. Mälkiä 1996, Torstensen et al. 1998) oder 12 Wochen 2-mal wöchentlichem Krafttraining an Geräten (Kankaanpää et al. 1999) erzielen.

Mannion et al. (1999) fanden, das Training an Geräten und Aerobic in einer Gruppe von 10 Personen sei von der Wirkung her ebenso wirksam wie 2-mal wöchentlich jeweils 30 Minuten durchgeführte moderne individuelle Physiotherapie.

Alle Gruppen zeigten eine signifikante Verbesserung, wobei Aerobic jedoch die billigste Methode war.

Mittlere Evidence

fand sich für unspezifische Fitnessübungprogramme, 8--10-mal 1 Monat lang (Risch et al. 1993, Timm 1994, Friedrich et al. 1998, Frost et al. 1998) oder für extensive Heimübungsprogramme über mehrere Monate (Bentsen et al. 1997, Ljunggren et al. 1997). Auch Hydrotherapie wirkt positiv bei chronischem Rückenschmerz (McIlveen u. Robertson 1998).

Dagegen fand sich keine Evidence für eine Besserung durch isolierte Flexions- oder Extensionsprogramme oder milde isometrische Rumpfübungen bei chronischen Rückenschmerzen (White 1966, Buswell 1982, Elnaggar et al. 1991, Spratt 1993).

Subakut

Starke Evidence

zeigt eine kognitiv-behaviorale Annäherungsweise, gekoppelt mit Übungen oder Aktivierung in der subakuten Phase des Rückenschmerzes. Die Patienten werden untersucht, die Ursachen ihrer Rückenschmerzen erklärt und Angstvermeidungsstrategien (Fear-avoidance beliefs) positiv beeinflusst. Die Patienten werden motiviert, möglichst aktiv zu bleiben. Sie werden nur 2--3-mal einbestellt (Indahl et al. 1995 u. 1998, Hagen et al. 2000) oder besuchen 4 Wochen lang 2-mal wöchentlich eine Therapiegruppe (Klaber Moffett 1999).

Rezidivprophylaxe

Starke Evidence

besteht für die Rückenschule, bei der Übungen mit Erklärungsmodellen kombiniert sind. Diese bewirkte eine Reduktion der Rezidive und eine verkürzte Krankheitsdauer im Falle von lumbalen Rückenschmerzen (Lönn et al. 1999, Soukup et al. 1999).

Mittlere Evidence

ergibt sich für spezifische Übungen der Mm. multifidus and transversus abdominis, die eine segmentale Stabilität in der akuten Phase von bei lumbalen Rückenschmerzen bewirken und somit mögliche Rezidive reduzieren (Hides et al. 2001).

Prävention

Hier gibt es eine mittlere Evidence, dass regelmäßiges mindestens einmal wöchentliches Gruppentraining eine deutliche Verringerung der Krankheitsdauer bewirkt (Donchin et al. 1990, Kellett et al. 1991, Gundewall 1993).

Spezifischer lumbaler Rückenschmerz (LBP)

Mittlere Evidence

für die positivere Wirkung von spezifischen Stabilisationsprogrammen für die Mm. transversus abdominis und multifidus im Vergleich zur konventionellen Therapie bei Spondylolisthesis und Spondylolyse (O’Sullivan et al. 1997). Operative Eingriffe scheinen effektiver als Übungen zu sein (Möller 2000).

Bei akuten Patienten stärkt spezifisches Training den M. multifidus eher als die Standardtherapie (Hides et al. 1996). Im Falle eines postoperativen Diskus haben intensive Kraftübungen keine Nachteile gegenüber milden (Danielsen et al. 2000). Außerdem sind Öfeldt-Übungen -- mit oder ohne Hyperextension -- von Vorteil (Mannische et al. 1993).

Ein gemischtes Physiotherapieprogramm hat bei Ischias keine bessere Wirkung als keine Therapie (Coxhead 1981).

Unklare Evidence

Einige Studien vergleichen ähnliche oder verschiedenen Programme ohne signifikante Ergebnisse, sodass sich unmöglich Aussagen über die Evidence formulieren lassen (Martin et al. 1980; Zylbergold u. Piper 1981, Aberg 1982, Sachs et al. 1994, Johanssen et al. 1995).

Diskussion

Grenzen dieser Studie

Für die Suche nach möglichst vielen relevanten Studien wurde MEDLINE ausgewählt, da sie die größte biomedizinische

Dataenbank ist. Außerdem kam CINAHL zur Anwendung, weil sie die größte Bedeutung im Bereich der Physiotherapie hat.

Methodologische Qualität

Ein interessantes Ergebnis war, dass die Qualität der Studien mit der Zeit praktisch exponential anstieg. Während die vor 1991 (Koes et al. ) publizierten Arbeiten nur zu 25% eine gute Qualität aufwiesen, war dies bei denen nach 1999 bei 100% der Fall (

s. Tafel 8.). Dabei ist jedoch zu beachten, dass bereits die Erfüllung von nur 50% der Kriterien für eine gute Bewertung ausreicht.

Übungen als therapeutische Maßnahme

Nicht nur die interne Qualität der Studien spielt eine wichtige Rolle, sondern auch die durchgeführten Übungen. In den früheren Studien sind die Übungsschemata sehr unklar oder es werden verschiedene Programme miteinander vergliche, sodass sich keine Aussagen über spezifische Übungen machen lassen.

In vielen neuere Studien wurde die Aussage getroffen, dass die Übungen positive Wirkungen hatten, obwohl dies nicht reliabel ist, da es keine Kontrollgruppen gab.

Manche Autoren lassen die Patienten ausführen, ohne ihnen deren Sinn und Zweck zu erklären. Ziegen die Übungen keine Wirkung, schlussfolgern sie, dass bei Rückenschmerzen Übungen normalerweise keine Verbesserung bringen. Ein typisches Beispiel ist die Studie von Faas (1993): Die Probanden machten 5 Wochen lang 2-mal pro Woche je 20 Minuten unspezifische Gymnastik. Da die Übungen keine Wirkung zeigten, stellte die Autorin fest: Die Patienten erhalten zu viel unbrauchbare und teure Aufmerksamkeit für Beschwerden, die auch spontan heilen, weshalb bei nonspezifischem lumbalen Rückenschmerz gar nicht erst Übungen verordnet werden sollten.

Trotz dieser Aussagen wurde diese Studie als „Krönung" mit dem berühmten Volvo-Award der Zeitschrift Spine als beste klinische Studie des Jahres 1993 ausgezeichnet. Die daraufhin geäußerte Kritik: Es ist unglaublich, wie leicht sich Wissenschaftlichkeit vermeiden lässt, wenn sie durch inkonsequente Daten unterstützt wird (Mooney 1994).

Eindeutige Beweise gibt es für intensives Training bei chronischem Rückenschmerz (Manniche 1988 u. 1993, Hansen 1993). Dies korreliert mit der Trainingsphysiologie, die postuliert, dass strukturelle Veränderungen nur durch ein regelmäßiges 2-mal wöchentliches Training für die Dauer von mindestens 3 Monaten objektivierbar erfolgen können (Richtlinien des American College of Sports Medicine; Kuukkanen u. Mälkiä 1996, Torstensen et al. 1998).

McKenzie-Übungen zeigen aufgrund teilweise gegensätzlicher Befunde nur eine mäßige Evidence. Nwuga u. Nwuga (1985), Stankovic u. Johnell (1990 u. 1995) sowie Delitto et al. (1993) fanden signifikante positive Wirkungen von Flexions- und Extensionsbewegungen bei akuten oder subakuten Rückenschmerzen, während Dettori et al. (1995) und Davies et al. (1979) keinen Unterschied zwischen den beiden Übungsarten fanden. Snook et al. (1998) stellten bei Patienten mit chronisch nonspezifischem lumbalen Rückenschmerz jedoch positive Wirkungen durch das Vermeiden morgendlicher Flexionsbewegungen fest.

Es scheint, dass bei akutem lumbalen Rückenschmerz unspezifische Übungen keinen Erfolg bringen, während dies bei chronischen Patienten der Fall ist. Damit ist Aktivität per se bei chronischem Rückenschmerz wichtig. Diese Erkenntnis wurde in vielen neueren Studien mit Kontrollgruppen ohne spezifische Therapie bestätigt.

Bei subakuten Patienten sind neben der Aktivität auch die korrekte Diagnosenstellung, Erklärungen, Information und Angstabbau von Bedeutung (

vgl. auch Butler 1998, Gifford 1998).

Schlussfolgerung

Methodologische Qualität

Das Design einer Studie muss stimmig sein, d.h. sie muss über eine Kontrollgruppe (ohne Therapie oder Standardvorgehen) verfügen, da ansonsten der direkte Vergleich fehlt. Auch bei schlechter Qualität der Studie kann den Aussagen nicht viel Vertrauen geschenkt werden. Interessanterweise zeigen manchmal ähnliche Studien mit guter Qualität unterschiedliche Resultate.

Die Blindierung der Therapeuten und Patienten ist strittig. Physiotherapeutisches Vorgehen und Übungen benötigen einen holistischen Blickwinkel von Bewegungs-, biomedizinischen- und Verhaltenswissenschaften. Besonders bei chronischen Patienten wurde festgestellt, dass psychosozialen Faktoren die wichtigsten Risikofaktoren darstellen (Kendall et al. 1997). Daher sollten sie auch nicht von der Übungstherapie getrennt werden.

Für eine definitive Aussage ist eine ausreichende Stichprobengröße entscheidend.

Übungsverordnung

Ein wichtiger Bestandteil der Physiotherapie ist die genaue Befundaufnahme und das jeweils individuell angepasste Übungsprogramm einschließlich Erklärung, Instruktion und Unterstützung des Patienten. Es gibt kein allgemeingültiges Programm, das sich für jeden Patienten gleichermaßen eignet.

Noch mehr exaktere Studien zu den McKenzie-Übungen ebenso wie zur spezifischen Stabilisation der Wirbelsegmente sind erforderlich. Es ist klar, dass die genaue Untersuchung, Diagnosenstellung und Motivation des Patienten zu Aktivität in allen Phasen des lumbalen Rückenschmerzes von Bedeutung ist.

Chronische ebenso wie operierte Patienten benötigen ein intensives Training. Die Gruppentherapie ist hier nicht nur kostengünstiger, sondern kann zudem durch die ihr eigene Dynamik einen wichtigen positiven psychosozialen Faktor darstellen.

Folgen für den Therapeuten

Der Therapeut muss die Grundsätze der Evidence Based Medicine verstehen, auch wenn noch einige Missverständnisse bestehen. Viele in der Physiotherapie eingesetzte Methoden sind nicht wissenschaftlich belegt, sondern beruhen auf fragwürdigen Erfahrungen.

Eine Methode ist nur Evidence based, wenn ihre Wirkung in mindestens einer guten Studie nachgewiesen wurde. Allerdings ist der fehlende wissenschaftliche Beweis alleine kein eindeutiger Beleg für mangelnde Evidence.

Wert der Evidence Based Physiotherapie

Rückenschmerz ist pandemisch, aber es ist keine eindeutige Therapie in Sicht. Daher sollten sich nicht nur Ärzte und Wissenschaftler für die Evidence Based Medicine interessieren, sondern vor allem auch Therapeuten. Sie alle werden nämlich weniger Arbeit haben, wenn Therapieformen, die nicht Evidence based sind, nicht abgerechnet werden können.

Die Zahl und die Qualität der Studien steigt immer weiter an. Aus diesem Grund ist anzunehmen, dass in den nächsten Jahren die Evidence Based Medicine auch die Physiotherapie sehr verändern wird.

Die Politiker ebenso wie die Kostenträger werden die Ergebnisse der Evidence Based Medicine im Auge behalten, da nicht die Ausgaben für Therapien, sondern für Arbeitsunfähigkeit ständig steigen. So entfallen 90% der Kosten in diesem Bereich auf 10% der Patienten mit Rückenschmerzen.

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